Классификация дренажей
Дренажи
ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лечебные:
- Для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости
или гноя (периапендикулярный абсцесс, диффузный перитонит). - Для контроля за источником инфекции при
невозможности его удаления другими, радикальными способами; например, при
наружном кишечном свище (дуоденальная культя). - Профилактические:
- Для предупреждения рецидива инфекции – с целью
эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования
абсцесса. - Для контроля за ожидаемым или вероятным
истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный
проток). - Для оповещения об осложнениях (в надежде, что
дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза).
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на
проблему дренирования глазами общего хирурга.
Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература –
плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной
дренирование в неотложной хирургии. Анализируя
несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании
при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих
тенденциях. Поэтому мы приводим
мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на
абдоминальное дренирование. Из 700
членов только 70 дали ответ. Хотя
это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при
любых опросах в сети.
В опросе
приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не
академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб
и масло», всего из 23 стран. Более всего
(14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10,
Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15,
Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги,
активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более
интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и
географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть
использован
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое
проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920
больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований.
Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям
смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с
дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ,
рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во
многих центрах.
Какова
тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в
1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом
рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него
при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане
удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при
ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не
рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ.
В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром
холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны
(8).
Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или
кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо
известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно
для удаления желчи, чем кала или гноя.
Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном
желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии,
или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть
подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что
проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не
нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении
или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти
ничего не отделяется. Крайне редко
профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного
желчеистечения
В тех случаях, когда
необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его
как можно скорее. «Сухой» дренаж на
протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил
Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это
признание дефектной хирургии». Врачи
должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике:
если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем
понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда
выбор очевиден.
Физиотерапия
Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.
Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше.
Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.
Литература:
1.
O’Connor
TW, Hugh TB (1979) Abdominal drainage: a clinical review.
Aust N Z J Surg 49:253-260
2.
Gilas
T, Schein M, Frykberg E (1998) A surgical Internet discussion list (Surginet):
a novel venue for international communication among surgeons. Arch Surg 133:1126-1130
3.
Petrowsky
H, Demartines N, Rousson V, et al.
(2004) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal
surgery: a systematic review and meta-analysis.
Ann Surg 204:1074-1085
4.
Wittmann
DH, Schein M, Condon RE (1996) Management of secondary peritonitis. Ann Surg 224:10-8
5.
Lewis
RT, Goodall RG, Marien B, et al. (1990)
Simple elective cholecystectomy: to drain or not.
Am J Surg 159:241-245
6.
Askew
J (2006) Survey of the current surgical treatment of gallstones in Queensland. Aust N Z J Surg 76:536
7.
Nursal
TZ, Yildirim S, Tarim A, et al.
(2003) Effect of drainage on postoperative nausea, vomiting, and pain after. Langenbecks Arch
Surg 388:95-100
8.
Dominguez
EP, Giammar D, Baumert J, et al.
(2006) Prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for
acute cholecystitis. Am Surg
72:265-268
9.
Pai
D, Sharma A, Kanungo R, et al. (1999)
Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective
controlled study. Aust N Z J Surg 69:210-213
10. Lee YJ, Leung KL, Lai PBS, et al. (2001) Selection of patients for laparoscopic
repair of perforated peptic ulcer.
Br J Surg 88:133-136
11. Urbach
DR, Kennedy ED, Cohen MM (1999) Colon
and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and
meta-analysis. Ann Surg 229:174-180
12. Jesus
EC, Karliczek A, Matos D, et al.
(2004) Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst
Rev 18(4):CD002100
13. Surgery
of the Anus, Rectum and Colon. Goligher Jc.
Baillieae Tindal,
London 1984
14. Rotstein
OD, Meakins JL (1999) Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal
infections. World J Surg 14:159-166
15. Broome AE, Hansson LC, Tyger JF (1983) Efficiency
of various types drainage of the peritoneal cavity—an experimental study in man. Acta Chir Scand 149:53-55
Перевод проф. И. В. Фёдорова
Географические различия на практике
Хирурги северной
Америки склонны ограничивать применение дренажей по большинству показаний,
тогда как хирурги Азии и Восточной Европы в восторге от дренажей. Это в первую очередь касается диффузного перитонита
и неотложной хирургии толстой кишки.
Сегодня мы имеем право спросить, почему хирурги северной Америки, как и
западной Европы и латинской Америки меньше ставят дренажи? На это влияют
несколько факторов:
-
По мере
совершенствования хирургической техники, повышения эффективности антибиотиков,
улучшения качества изображения на этапе диагностики и после операции,
результаты неотложных операций улучшились.
Хирурги стали сталкиваться со всё меньшим числом осложнений, которые могло бы
предотвратить дренирование. Зачем
дренировать, если в этом нет необходимости? -
Доступность КТ
также добавило хирургам уверенности.
Загадочная послеоперационная брюшная полость перестала быть «чёрным ящиком». Нет больше необходимости полагаться на дренаж для
оповещения о развитии абсцесса. -
Большой успех
чрезкожного дренирования внутрибрюшных скоплений и абсцессов под контролем
изображения добавило уверенности хирургам в том, что нет необходимости в
толстых трубках на много дней для избавления от абсцесса. -
Современные хирурги
понимают, что нет необходимости в дренажах для «профилактики и лечения»
персистирующей или рецидивирующей инфекции после, скажем, перфоративного
аппендицита. Они учат, что
большинство пациентов будут в порядке после удаления источника (аппендэктомия)
и антибиотикотерапии. А если нет –
им поможет КТ и чрезкожный дренаж под контролем КТ.
Остаётся вопрос о
непреходящем восторге по поводу дренажей в Азии и Восточной Европе. Возможно, недоступность КТ в развивающихся странах
заставляет хирургов продолжать полагаться на дренажи.
Или они сильнее подвергнуты местным догмам, укреплённым строгой дисциплиной. Последнее кажется весьма вероятным. В моей практике мы прекратили рутинное
использование дренажей в середине 80-х, задолго до появления КТ и чрезкожного
дренирования. Тем не менее, мы уже понимали
то, что хирурги знают сегодня: с КТ или без него, многие дренажи излишни и
приводят к обратным результатам. Мы
вспоминает слова William Stewart Halsted «Отказ от дренажа
лучше, чем его безграмотная установка».
Лечение
Отказ от курения
Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания.
Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.
Клиническая картина
Основным симптомом бронхоэктазов является хронический продуктивный кашель, который развивается более чем у 90% пациентов и может сопровождаться кровохарканьем и редко легочным кровотечением. Мокрота часто имеет гнойный характер и выделяется в большом количестве (до 300-500 мл). При аускультации могут определяться персистирующие влажные хрипы в легких. У большинства пациентов с длительно сохраняющимися бронхоэктазами отмечается одышка. Прогрессирующее ухудшение состояния больных может быть связано с инфекционными обострениями, характеризующимися нарастанием имеющихся симптомов (например, объема мокроты, одышки, кашля, недомогания/слабости, появлением гнойной мокроты) или появлением новых симптомов (лихорадки, плеврита, кровохарканья).
Рис. 1. КТВР: утолщение стенки и дилатация бронхов преимущественно в нижних долях легких
По мнению экспертов Британского торакального общества , у взрослых бронхоэктазы следует исключать в следующих случаях:
- Персистирующий продуктивный кашель, особенно при наличии любого из следующих факторов: появление кашля в молодом возрасте, сохранение симптомов в течение многих лет, отсутствие курения, ежедневное выделение большого количества гнойной мокроты, кровохарканье, колонизация мокроты Pseudomonas aeruginosa.
- Необъяснимые кровохарканье или непродуктивный кашель.
У пациентов с предполагаемым диагнозом ХОБЛ заподозрить наличие бронхоэктазов, в том числе как причины симптомов, позволяют замедленное купирование инфекций нижних дыхательных путей, частые обострения и отсутствие курения в анамнезе.
У детей предполагать бронхоэктазы необходимо в следующих случаях:
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили:
«интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном,
гангренозном или перфоративном аппендиците.
Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или
гангренозная культя, закрытая несовершенно»
(1).
Я не буду перегружать вас деталями всей
доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих
исследований (3).
После представления индивидуальных
исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не
уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в
плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных
пациентов). Дренажа следует избегать
при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном
и гангренозном апепендиците не нужен.
Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с
локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят
дренаж. Как будет показано ниже,
«сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов –
хорошее показание для установки дренажа.
Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после
того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное
пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и
сальник. Таким образом, источник
инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты,
поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без
присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи,
как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких
случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва
или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж
при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом.
Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при
генерализованной внутрибрюшной инфекции.
И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется
бесполезным.
Моше Шайн
История
дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, –
предмет дискуссий и постоянного обсуждения.
Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься –
дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при
общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко
защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых
оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и
противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом
коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при
инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции.
Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в
послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Общие сведения
Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).
Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.
Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.
Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).
Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.
Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.
В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.
Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих.
Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.
Облигатное дренирование
В каких
ситуациях дренирование обязательно? На этот вопрос каждый респондент ответил по
собственному разумению (табл.9). Исключительно с практической стороны:
1.
На первом месте, и это верно, стоит возможность
истечения желчи или панкреатического сока.
Эти жидкости легко собираются и эвакуируются дренажём, который, будучи установлен
при жёлчном и панкреатическом истечении, может спасти жизнь и обладать лечебным
действием.
2.
Второе показание – абсцесс, содержащий гной. Некоторые хирурги полагают, что хорошо
сформированная полость, содержащая гной, требует дренирования. Многие респонденты придают значение таким
терминам, как «неопорожнённый абсцесс» или «толстостенный абсцесс», как
показание к дренированию. Я удивлён,
что такие абсцессы реально находят в брюшной полости!
3.
Третье общее положение – недостаточный контроль за
источником инфекции. Тут фигурируют
самые различные показания, как желчеистечение, мочеистечение, невозможность
формирования полноценного наружного свища двенадцатиперстной или тощей кишки
без промежуточной полости, что вполне разумно.
4.
Трудная дуоденальная культя – опасность несостоятельности
после резекции желудка по Б-2.
5.
Другие ситуации, как опасность мочеистечения, опасность
несостоятельности линии швов пищевода, что также разумно.
По поводу опасности возможного кровотечения, что, как правило, излишне и
выполняется редко. Даже при значительном
кровотечении – это лишь вершина айсберга.
Табл.9. В
какой ситуации Вы поставите дренаж?
|
Ситуации |
Число |
Комментарии |
|
|
1. |
Высокая вероятность |
37 |
|
|
2. |
Доказанный абсцесс, |
31 |
Многие придают значение «толстым |
|
3. |
Отсутствие удовлетворения |
11 |
Некоторые говорят: «когда |
|
4. |
Difficult duodenal suture line |
6 |
|
|
5. |
Высокая вероятность истечения |
4 |
|
|
6. |
Линия шва пищевода |
2 |
|
|
7. |
Ожидаемое кровотечение |
3 |
Обычно дренирование на |
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной
резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть
рассмотрены вместе. В обоих случаях
контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия.
Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении
сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить
скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо
ректальной культи). Около 60%
респондентов (табл. 6 и 7) в этой
ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Тема дренирования после левосторонней
гемиколэктомии с анастомозом или без него обсуждается на протяжении 30 лет. Пропоненты заявляют, что дренаж предотвращает реоперацию при несостоятельности швов. Критики утверждают, что сам дренаж провоцирует
несостоятельность. Трудно определить
достоверность данных 8 исследований Petrowsky et al. [] , который включил неотложных и плановых пациентов, с дренажём и без него. Все 8 исследований показали отсутствие разницы в послеоперационных
осложнениях при дренировании и без оного, но некоторые авторы сообщили о
высокой частоте раневой инфекции при дренировании.
Они говорят о небольших преимуществах отказа от дренирования в отношения
протечки. Это подтверждает ранний
мета-анализ by Urbach et al. [], который заключил, что «какая-то значительная
польза от рутинного дренирования при кишечных или ректальных анастомозах в
плане уменьшения частоты несостоятельности или других осложнений отсутствует». Эти же авторы сообщили, что «20 наблюдаемых
истечений среди всех 4-х исследований, которые имели место у больных с
дренажём, только в 1 случае (5%), гной или кишечное содержимое действительно
появились через дренаж». Даже
чрезмерно осторожные авторы заключают, что «недостаточно данных, показывающих,
что рутинное дренирование при колоректальных анастомозах предотвращает
анастомотические или другие осложнения» (12).
Табл.
6. Вы ставите дренаж при операции
Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
|
Количество |
Нет |
Да |
|
|
Северная Америка |
18 |
15 |
3 |
|
Западная Европа |
10 |
8 |
2 |
|
Восточная Европа |
7 |
2 |
4 (1 не оперировал на кишке) |
|
Латинская Америка |
15 |
12 |
3 |
|
Азия |
15 |
6 |
9 |
|
Австралия |
3 |
1 |
2 |
|
Южная Африка |
3 |
3 |
|
|
Всего |
71 |
47 (66%) |
24 |
Табл. 7. Вы
ставите дренаж при колэктомии и первичном анастомозе на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
|
Количество |
Нет |
Да |
Комментарии |
|
|
Северная Америка |
18 |
14 |
3 |
1 (никогда не накладывал |
|
Западная Европа |
10 |
5 |
5 |
|
|
Восточная Европа |
7 |
2 |
3 |
1 (не оперировал на кишке); |
|
Латинская Америка |
15 |
10 |
4 |
1 никогда не накладывал |
|
Азия |
15 |
3 |
11 |
1 (никогда не накладывал |
|
Австралия |
3 |
1 |
2 |
|
|
Южная Африка |
3 |
3 |
— |
|
|
Всего |
71 |
43 (60%) |
28 |
Хирург
решается на дренаж в этой ситуации по следующим соображениям:
1.
Борьба с резидуальной или профилактика рецидивной
интраабдоминальной инфекции путем удаления экссудата или дренирования
околокишечного абсцесса, обнаруженного или уже дренированного по ходу операции. Тщетность такого дренирования в плане достижения
поставленной цели уже обсуждалась в разделе острого аппендицита.
2.
Дренирование зоны будущей возможной несостоятельности
анастомоза. Однако, высокий риск,
склонность соустья к дегерметизации – обстоятельства, не подходящие для
наложения анастомоза в экстренней ситуации.
Кроме того, дренирование не помогает в случае истечения, не говоря о ложном
чувстве безопасности при отсутствии выделений по дренажу (13). Только
патологический оптимист может предполагать, что кал будет выделяться по дренажу
наружу, а трубка не забьётся фибрином.
В заключении: дренаж после неотложной резекции толстой кишки – пустая трата
времени.
Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии
Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.
Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки.
Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы.
Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет.
Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения.
Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.
Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.
Причины бронхоэктазов
Важную роль в развитии бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, как у детей, так и взрослых играют пневмонии и другие инфекции нижних отделов дыхательных путей (до 30-40% пациентов), в том числе туберкулез
В связи с этим необходимо обращать внимание на связь симптомов со стороны дыхательных путей с перенесенной бронхолегочной инфекцией, хотя следует учитывать, что хронические симптомы могут появиться не сразу (иногда спустя годы после пневмонии)
У детей и в меньшей степени у взрослых важное значение имеют первичные и вторичные нарушения иммунной функции, ассоциирующиеся с пониженной выработкой антител, такие как вариабельный иммунодефицит, Х-связанная агаммаглобулинемия и дефицит IgA . Предполагать иммунодефицит следует у пациентов с тяжелыми, персистирующими или рецидивирующими инфекциями, особенно имеющими различную локализацию или вызванными оппортунистическими патогенами
Своевременная диагностика дефицита антител имеет важное значение, так как заместительная терапия иммуноглобулином может привести к значительному улучшению функции легких .
Предполагать иммунодефицит следует у пациентов с тяжелыми, персистирующими или рецидивирующими инфекциями, особенно имеющими различную локализацию или вызванными оппортунистическими патогенами
Своевременная диагностика дефицита антител имеет важное значение, так как заместительная терапия иммуноглобулином может привести к значительному улучшению функции легких .. Другие этиологические факторы бронхоэктазов встречаются значительно реже, хотя их идентификация может оказать существенное влияние на тактику ведения пациентов
К редким причинам бронхоэктазов относят врожденные пороки дыхательных путей, такие как синдром Вильямса-Кемпбелла, трахеобронхомегалия, синдром Марфана и др., и врожденные нарушения цилиарной функции, которые следует исключать у всех пациентов с бронхоэктазами, в том числе взрослых. У детей причиной обструкции дыхательных путей, вызывающей формирование бронхоэктазов, нередко служит аспирация инородных тел , которая иногда наблюдается и у взрослых, например, при травме, неврологических заболеваниях, потере сознания, стоматологических вмешательствах . Возможной причиной бронхоэктазов считают аспирацию желудочного содержимого .
Другие этиологические факторы бронхоэктазов встречаются значительно реже, хотя их идентификация может оказать существенное влияние на тактику ведения пациентов . К редким причинам бронхоэктазов относят врожденные пороки дыхательных путей, такие как синдром Вильямса-Кемпбелла, трахеобронхомегалия, синдром Марфана и др., и врожденные нарушения цилиарной функции, которые следует исключать у всех пациентов с бронхоэктазами, в том числе взрослых. У детей причиной обструкции дыхательных путей, вызывающей формирование бронхоэктазов, нередко служит аспирация инородных тел , которая иногда наблюдается и у взрослых, например, при травме, неврологических заболеваниях, потере сознания, стоматологических вмешательствах . Возможной причиной бронхоэктазов считают аспирацию желудочного содержимого .
Центральные бронхоэктазы – это характерный признак аллергического бронхолегочного аспергиллеза, который проявляется также бронхиальной астмой, эозинофилией (в том числе гиперэозинофилией) и повышением уровня общего IgE и IgE- и IgG-опосредованного ответа на Aspergillus fumigatus. С помощью КТВР бронхоэктазы могут быть выявлены и у пациентов с бронхиальной астмой, особенно при наличии необратимой обструкции дыхательных путей и тяжелом течении заболевания . Соответственно, бронхиальную астму можно считать причиной бронхоэктазов, если отсутствуют другие этиологические факторы . В некоторых исследованиях бронхоэктазы выявляли у значительной части пациентов, наблюдавшихся с диагнозом ХОБЛ , тем не менее, этиологическая роль этого заболевания в развитии бронхоэктазов нуждается в подтверждении .
Бронхоэктазы встречаются также при системных аутоиммунных заболеваниях . Например, по данным КТВР частота бронхоэктазов достигала 4-8% у пациентов с ревматоидным артритом . Она была еще выше при наличии клинических симптомов со стороны дыхательных путей . Известна также ассоциация бронхоэктазов с язвенным колитом . У значительной части больных (до 30-40%) причина бронхоэктазов остается неизвестной.
Заключение
Рутинное использование дренажа загрязняет и инфицирует абдоминальную
хирургию, но практикуется в некоторых регионах нашей планеты. Дренаж следует использовать крайне селективно:
когда его установка – единственный путь контроля за источником инфекции,
обеспечения пути в случае весьма вероятного истечения жидкости (желчь,
панкреатический сок, моча), для дренирования «невскрывшегося» абсцесса (редкая
ситуация). Или для дренирования на
короткий период поверхности, обильно выделяющей жидкость.
Профилактическое дренирование зоны кишечных анастомозов бесполезно, а
брюшной полости при генерализованном перитоните – безнравственно.
«Хотя более 5 миллионов хирургических дренажей используют каждый год в
США, их эффективность, лечебные показания и действенность остаются неразгаданным
противоречием» — J. P. Moss.
Это была дискуссия
и не более.
